PUBLIEKE INDICATOREN ZORGMANAGEMENT EERSTE LIJN: DOSSIERVORMING
Op verzoek van de patiënt legt de zorgverlener schriftelijk vast voor welke verrichtingen van ingrijpende aard deze toestemming heeft gegeven.
Toelichting: Omdat de primaire basis voor een goede zorgverlening er één van onderling vertrouwen en gelijkwaardigheid dient te zijn, zijn diverse regels opgesteld. Het is de bedoeling dat zorgverleners en patiënten zich daaraan houden, ook zonder dat er formele contracten worden ondertekend. Voor ieder onderzoek en iedere ingreep die een zorgverlener uitvoert is toestemming van de patiënt vereist. Bij kleine ingrepen, zoals het toedienen van een injectie, wordt deze toestemming vaak impliciet als gegeven verondersteld; alleen al door medewerking te verlenen geeft de patiënt te kennen het eens te zijn met een bepaalde verrichting. Bij meer ingrijpende behandelingen zal de zorgverlener echter uitdrukkelijk om toestemming vragen. De zorgverlener legt, op verzoek van de patiënt, in ieder geval schriftelijk vast voor welke verrichtingen van ingrijpende aard toestemming is gegeven. Deze indicator kan opgevat worden als een evaluatie van een wettelijke verplichting. (Afgeleid van: WGBO)
De zorgverlener registreert relevante (contextuele en medische) gegevens van patiënten in het (elektronisch) (medisch) dossier.
Toelichting: Volgens de NHG bieden huisartsen 7x24-uur persoons- en contextgerichte, geïntegreerde zorg aan de patiënt. De patiënt wordt niet beschouwd als een verzameling van toevallige, naast elkaar bestaande ziektes en symptomen. Mede daarom moet ICT worden ingezet om zorginformatie over de ‘hele’ patiënt samen te brengen, te delen, en in één context te plaatsen. Goede zorginformatie is een noodzakelijke voorwaarde voor goede integrale zorg. Huisartsen hebben de taak om een apart dossier van elke patiënt bij te houden, dat ‘up to date’ is, betrouwbaar en toegankelijk. De NHG-Richtlijn ‘Adequate dossiervorming met het EMD’ ondersteunt de huisarts daarbij. Behalve huisartsen dienen andere zorgverleners in de eerste lijn relevante gegevens van patiënten in een patiëntendossier vast te leggen. (Afgeleid van: VIA)
De zorgverlener (huisarts) noteert in het EMD het navolgende: - Probleemlijst; - Percentage van probleemlijst gecodeerd volgens de ICPC; - Percentage van de E (Evaluatie) gecodeerd volgens de ICPC; - P = plan, therapie, beleid.
Toelichting: Medische verslaglegging is noodzakelijk voor kwalitatief goede zorg en goede continuïteit van zorg. Goede gestructeerde registratie in het EMD is noodzakelijk om relevante patiënteninformatie snel te kunnen vinden. Deze indicator geeft uitdrukking aan een werkwijze waarmee structuur en overzicht in het EMD te verkrijgen is door bij elkaar horende gegevens te bundelen. Het gebruik van ICPC-codes wordt aanbevolen. Op deze manier kan een EMD voor elke zorgverlener een zinvol overzicht van relevante en uitwisselbare informatie opleveren. (Afgeleid van: VIA)
De zorgverlener houdt zich aan de wettelijke bepalingen ten aanzien van het bewaren van gegevens.
Toelichting: Zorgverleners hebben een bewaarplicht van patiëntengegevens; de bewaarde gegevens dienen na 15 jaar vernietigd te worden. Medische gegevens kunnen (conform de wet) langer bewaard worden indien dit redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een goed hulpverlener of in het kader van continuïteit van zorg. Deze indicator kan opgevat worden als een evaluatie van een wettelijke verplichting. (Afgeleid van: NHG)
In de praktijk is de toegang tot patiëntengegevens zodanig georganiseerd, dat uitsluitend rechthebbenden toegang kunnen verkrijgen tot patiëntengegevens.
Toelichting: De patiënt is erbij gebaat dat op betrouwbare wijze met de informatie uit diens dossier wordt omgegaan. De zorgverlener dient bovendien te voldoen aan de bestaande eisen voor informatiebeveiliging. Dit houdt in dat de vereiste informatie op de afgesproken momenten beschikbaar, juist, actueel en volledig is en alleen toegankelijk voor de personen die hiervoor bevoegd zijn. (Afgeleid van: VIA)
Verwante indicatorenlijst:
- PUBLIEKE INDICATOREN ZORGMANAGEMENT EERSTE LIJN: AANVULLEND ONDERZOEK
- PUBLIEKE INDICATOREN ZORGMANAGEMENT EERSTE LIJN: MEDICATIEBELEID
- PUBLIEKE INDICATOREN ZORGMANAGEMENT EERSTE LIJN: PREVENTIE
- PUBLIEKE INDICATOREN ZORGMANAGEMENT EERSTE LIJN: VERWIJSBELEID
- PUBLIEKE INDICATOREN ZORGMANAGEMENT EERSTE LIJN: VOORLICHTING & ADVISERING
